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2014

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三级专科医院创建工作实施方案

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。根据卫生部及省卫生厅、市卫生局对三级专科医院评审工作的相关文件精神,为顺利实现三级专科医院创建目标,经党委会研究决定,从即日起启动我院三级专科医院创建工作。现结合我院实际,制订本工作方案。


作者:

  医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。根据卫生部及省卫生厅、市卫生局对三级专科医院评审工作的相关文件精神,为顺利实现三级专科医院创建目标,经党委会研究决定,从即日起启动我院三级专科医院创建工作。现结合我院实际,制订本工作方案。

  一、指导思想

  以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观,深入、扎实地完成公立医院改革各项任务,坚持以病人为中心,加强医院内部管理,改善运行机制,提高医疗质量,保证医疗安全,构建和谐医院,进一步完善医院科学管理长效机

  制,提升医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展。

  二、工作目标

  以人为本,以病人为中心,进一步完善医院管理的科学长效机制,全面规范医院管理,建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队,使医院整体实力和技术水平得到强有力提升,力争圆满通过三级专科医院评审工作。

  三、组织保证

  (一)成立领导小组

  领导小组全面负责三级医院创建的组织及督查工作,院长为第一责任人,做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示、协调和沟通工作。

  (二)领导小组下设三级医院创建办公室

  创建办公室负责三级医院创建具体工作,制定医院实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核创建工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,做好上下反馈,完成创建达标所需的各种报表和其他相关资料。

  (三)成立督导工作组

  督导工作组根据三级医院创建工作实施方案制定的各阶段工作安排和要求,对照三级医院评审标准,做好各组的组织实施、自查整改、自评工作。

  (四)成立科室三级医院评审工作小组

  各科室在医院的统一部署下,成立各科室评审工作小组,科主任是第一责任人,在科主任和护士长的具体指导下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的创建达标计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作。

  四、三级医院评审实施步骤及进度安排

  (一)启动部署(2014年11月1日至11月15日)

  医院成立三级医院创建领导小组及督导工作组等组织机构,召开动员大会,下发《三级精神病医院评审标准(2011年版)》,明确工作目标、要求和任务,研究制定具体的工作规划。

  (二)分解落实三级医院评审标准(2014年11月16日至2015年10月31日)

  三级专科医院创建办公室对照《三级精神病医院评审标准(2011年版)》的条款评价要素与方法说明,将评审标准进行分解、学习,并组织培训,各相关科室进行自评自建,根据要求逐项逐条进行准备、完善,要求在C级基础上尽量达到B级及A级要求;对“一票否决”的核心条款必须达到B级以上。具体步骤如下:

  1.做好评审标准解读及人员培训(2014年11月16日至2014年12月16日)

  (1)请医院评审专家对全院职工及中层干部进行培训。

  (2)建立医院内部创建专家队伍及创建骨干。

  (3)做好医院创建宣传工作,营造浓厚的医院创建氛围。

  (4)分解条款,寻求支撑材料。

  (5)组织中层干部到知名医院参观学习迎评经验。

  (6)做好医院第一次自评工作,完成第一次自评报告。

  2.根据《三级精神病医院评审标准(2011年版)》,完善医院各项规章制度、岗位职责、诊疗指南及操作规范,并对医务人员进行培训,按评审标准要求逐条落实(2014年12月17日至2015年8月14日)

  (1)创建办公室根据医院评审标准要求,建立、完善医院各项规章制度、岗位职责及服务流程,完成后装订成册,形成医院《规章制度汇编》,各科室组织相关人员认真学习并熟练掌握,工作中应严格落实各项制度及规范,分管领导及职能科室对各项制度掌握情况及执行情况做好监督考核,做到持续改进。

  (2)创建办公室根据《规章制度汇编》、岗位职责、诊疗指南及操作规范等内容,制作应知应会系列工作手册,按照医院统一要求的格式装订成册,全院职工人手一份,认真学习、人人掌握。

  (3)创建办公室细化评审标准分工,根据分工情况由各督导组负责逐项落实。各科室应将相关条款的标准及达到的级别、支撑材料按要求建立档案盒,最后交创建办统一存档。

  (4)各督导组应按照条款要求,加强督导检查,做到责任到人、逐条落实。尤其是30项核心条款,每条必须在达到“B”的基础上尽量达到“A”标准,最后将核心条款的标准及达到的级别、支撑材料等交创建办公室统一存档。

  (5)本阶段各相关科室要制定周密工作计划,并上报创建办公室,创建办公室以此进行督导检查。

  (6)各科室按时完成2013-2015年共三年有关创建资料的准备工作。

  (7)创建办公室按时对各项工作进展情况及时督导、检查并形成书面报告上报医院领导小组。

  3.医院自查、自评(2015年8月15日至8月31日)

  各分管领导组织专家队伍对医院各科室创建工作准备情况逐项进行检查,以“C”标准为基础,争取达到“B”或“A”标准。检查时各督导组可采取自查、互查等方式进行,检查结果及时与相关科室沟通,对存在的问题限期整改,整改记录要有原因分析及改进措施,体现质量持续性改进。

  4.邀请院外评审专家模拟评审(2015年9月1日至9月15日)

  邀请上级医院评审专家来我院进行模拟评审,对各项创建工作落实情况、材料准备情况、医院自查情况的准确性、医院创建申请书、如何做好现场迎评工作等进行指导,对发现的问题立即整改落实。

  5.评审前再整改、再提高(2015年9月16日至10月30日)

  组织医院内评审专家再次核实各条款落实情况,对发现的问题及应达到而未达到相应级别的条款彻底落实整改,确保万无一失并形成第二次自评报告。

  (三)监督检查

  各督导组根据评价标准及实施过程中存在的问题,每1—2周一次书面和电子版汇总至创建办公室常务副主任,由创建办公室对各科室实施情况进行监督检查,对存在的问题协助解决、逐项落实。

  (四)现场评审(2015年11月)

  根据省卫生厅的统一安排,组织现场评审。现场评审中院领导及各科室要全力做好评审专家的对接、陪审工作。

  (五)评审工作总结

  由创建办公室依据省卫生厅评审结果,完善形成上报材料并组织上报。

  五、工作要求

  (一)统一思想,提高认识

  三级医院创建工作是推进公立医院改革、强化医院内涵建设、提升医院综合实力的重要举措。创建三级医院工作是医院今明两年工作的重中之重。全院干部职工要高度重视创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强组织领导,明确责任分工,以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,举全院之力确保我院顺利通过评审。

  (二)精心组织,狠抓落实

  在创建活动中,各种资料的准备和提供是做好迎评工作的一项关键因素。凡是标准上要求的各种资料,必须齐备,要保证资料的完整性、条理性、真实性、连续性。各科室要严格按照创建工作实施方案的总体安排,统筹规划,认真组织对《三级精神病医院评审标准(2011年版)》的学习和培训,并严格对照评审标准组织自查,对在自查工作中发现的问题及时整改,暂时达不到标准的要及时提出整改计划并落到实处,通过不断发现、整改、落实、提高循环机制,达到自查整改的目的。

  (三)广泛宣传,营造氛围

  通过院报、网站、宣传栏等宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造“人人关心,人人支持,人人参与,人人贡献”的浓厚创建氛围,及时总结创建工作的进展情况,科室加强经验交流,互相借鉴好的工作思路和做法,确保创建工作有序开展。

  (四)建立联系制度,完善督查机制

  一是建立院领导联系科室制度。为加强创建工作的组织领导,医院建立院领导联系科室制度。每位院领导负责联系部分科室,协调解决科室创建工作中存在及需要解决的问题,定时督促、检查、指导科室做好创建工作;职能科室负责人要加强对科室的沟通和联系,积极协助院领导做好联系科室的创建工作。

  二是建立创建工作例会制度。领导小组或三级医院创建办公室每2周召开一次由分管领导及职能科室参加的联席会议,对实际工作中存在的问题进行沟通协调,研究部署创建相关工作,协调解决创建工作中存在的问题,必要时邀请部分临床一线科室参加;各督导组每1-2周一次向创建办汇总工作进展情况;创建办要及时督促、指导各科室做好迎评工作。

  三是领导小组、各督导组要定期督查各项工作的落实情况。

  (五)严肃纪律,奖惩结合

  要严肃创建工作纪律,将创建工作与绩效考核、年终评先评优挂钩,对工作不力、不履行职责、未能及时完成创建任务的,将按照有关规定进行严肃处理。

  (六)总结表彰,建立长效机制

  三级医院创建工作全面结束后,医院将对创建工作进行认真总结,对涌现出的先进集体和个人予以隆重表彰。通过三级医院创建工作建立起来的规范化、标准化体系,将成为今后医院可持续发展的质量管理体系,实现我院的精细化、科学化、规范化管理。

 

  2014年11月7日